Pressekonferenz 2011

Lemmen

Lichtblick für Diabetiker

Neue Möglichkeiten zur Behandlung des diabetischen Makulaödems

Diabetische Folgeschäden am Auge sind in den Industrieländern die häufigste Erblindungsursache bei Menschen unter 65 Jahren. Allein im Jahr 2010 sind in Deutschland mehr als 1700 Menschen infolge ihrer Zuckerkrankheit erblindet. Sechs bis acht Millionen Menschen in Deutschland leiden an Diabetes. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) sagt aufgrund der demographischen Entwicklung weltweit einen erheblichen Anstieg voraus. Vor diesem Hintergrund ist es eine besonders gute Nachricht für Patienten und Gesellschaft, dass neue Behandlungsmethoden die schon vorhandenen Möglichkeiten wesentlich verbessern, bei diabetischer Augenerkrankung Sehverschlechterung oder Erblindung zu vermeiden.

Was richtet Diabetes am Auge an?

Die erhöhte Zuckerkonzentration im Blut schädigt die Netzhaut (Retina) des Auges: Die Netzhautgefäße werden undicht, so dass Blutungen, krankhafte Einlagerung von Flüssigkeit (Ödem) oder Ablagerungen fettähnlicher Stoffwechselschlacken in das umliegende Gewebe entstehen. Man nennt dieses Anfangsstadium eine nichtproliferative (nicht wuchernde) Retinopathie. Der Patient selbst bemerkt hierbei zunächst noch keine Einschränkung des Sehvermögens.

Erst wenn eine Schwellung in der Netzhautmitte auftritt und Blutungen das für das scharfe Sehen verantwortliche etwa fünf Quadratmillimeter große Zentrum der Netzhaut, die Makula, erreichen, entsteht ein diabetisches Makulaödem. Dann verschlechtert sich das Sehen allmählich: Der Patient nimmt die Umgebung verschwommen und möglicherweise verzerrt wahr.

Im weiteren Verlauf können sich durch Ablagerungen an den Gefäßwänden die Netzhautgefäße verschließen. Dies führt zu Sauerstoffmangel, der eine krankhafte Neubildung von Gefäßen auf der Netzhautoberfläche auslösen kann. Damit entwickelt sich eine proliferative Retinopathie. Blut tritt aus den Gefäßwucherungen aus, es bilden sich Narben, und die Netzhaut löst sich von ihrer Unterlage, dem Pigmentepithel und der Aderhaut. Dann verschlechtert sich das Sehvermögen möglicherweise sehr schnell, bis hin zur Erblindung.

Laserlicht rettet Augenlicht

1949 behandelte Gerhard Meyer-Schwickerath den ersten Patienten mit einer Netzhautgefäßerkrankung, indem er Sonnenlicht auf dem Dach der Klinik bündeln und in den Operationssaal leiten ließ. Damit stieß er eine Entwicklung an, dank derer Augenärzte heute weltweit Laserstrahlen nutzen, um erkrankte Netzhautgefäße vor allem bei Diabetikern mit Erfolg zu behandeln. Noch heute ist die Laserkoagulation bei der proliferativen diabetischen Retinopathie die Therapie der ersten Wahl mit sehr guten Erfolgsaussichten. Auch beim diabetischen Makulaödem werden Gefäße mit dem Laser gezielt abgedichtet. Das Risiko, Sehvermögen für immer zu verlieren, lässt sich so deutlich verringern. Allerdings kann die Lasertherapie auch Nebenwirkungen haben. Je nachdem, welche Technik zum Einsatz kommt, sind Einbußen beim Kontrast-, Farben- und Dämmerungssehen möglich.

Neue Medikamente erweitern Behandlungsmöglichkeiten

Aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zeigen, dass Botenstoffe chronischer Entzündungen und Wachstumsfaktoren eine wesentliche Rolle bei der Entstehung diabetischer Netzhautschäden spielen. Dies gilt insbesondere für den "Vascular Endothelial Growth Factor" (VEGF). Klinische Studien haben die Wirksamkeit von VEGF-hemmenden Substanzen (VEGF-Inhibitoren) und Kortisonpräparaten im Vergleich zur bewährten Laserbehandlung geprüft. Dabei zeigte sich, dass die schon bei der feuchten Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) etablierten Medikamente Ranibizumab (Lucentis®) und Pegaptanib (Macugen®) auch bei Patienten mit diabetischem Makulaödem über einen Zeitraum von bisher ein bis zwei Jahren wirksam sind.

Insbesondere die aktuell publizierten Ergebnisse einer Zulassungsstudie sowie die einer großen industrieunabhängigen Studie des amerikanischen Forschungsverbundes DRCR.net für Ranibizumab, das inzwischen auch für die Behandlung des diabetischen Makulaödems zugelassen wurde, stimmen optimistisch: Beide Studien zeigen, dass sowohl die Monotherapie mit Ranibizumab als auch die Kombination von Ranibizumab mit einer Standard-Lasertherapie die Sehschärfe wirksamer verbessern als die Lasertherapie alleine.

Allerdings kostet die Behandlung viele Patienten etwas Überwindung: Die Medikamente müssen unter den sterilen Bedingungen eines Operationssaals direkt ins Augeninnere gespritzt werden. Dies geschieht ambulant und ist nach Betäubung durch Augentropfen schmerzfrei. Die Behandlung muss aber mehrfach wiederholt werden: nach den bisherigen Studienergebnissen rund sieben bis neun Mal im ersten Jahr und danach häufig auch noch weitere Male. Die medikamentös behandelten Patienten empfinden aber im Vergleich zu jenen, die alleine mit dem Laser therapiert wurden, eine deutlich höhere Lebensqualität, das belegen die Studiendaten. Vor allem die bessere Lesefähigkeit und die größere Mobilität stehen hier im Vordergrund.

Kortisonpräparate, die ebenfalls ins Auge injiziert werden können, schätzen Augenärzte aktuell als "Therapiereserve" ein. Bei dieser Behandlung kann nämlich als Nebenwirkung ein Anstieg des Augeninnendrucks mit möglicher Schädigung des Sehnervs (Grüner Star, Glaukom) auftreten. Außerdem entwickelt sich häufiger eine Linsentrübung (Grauer Star, Katarakt).

Für die Behandlung des diabetischen Makulaödems ergeben sich also Lichtblicke. Bei der proliferativen diabetischen Retinopathie ist dagegen die Laserbehandlung oder bei Komplikationen ein operativer Eingriff nach wie vor die Therapie erster Wahl. Der Stellenwert der intraokular zu injizierenden Medikamente ist hier noch nicht gesichert.

Diabetische Augenschäden verhindern oder rechtzeitig erkennen

Ärzte und Patienten können gemeinsam verhindern, dass Diabetes überhaupt "ins Auge geht": Wichtig ist dabei eine konsequent gute Einstellung des Blutzuckers (zu ersehen am HbA1c-Wert) und des Blutdrucks.

Voraussetzung für eine erfolgreiche Erkennung und Behandlung diabetischer Augenkrankheiten ist, dass alle Diabetiker ihre Augen regelmäßig beim Augenarzt untersuchen lassen: Liegen bisher keine diabetischen Netzhautveränderungen vor, dann reicht eine Untersuchung pro Jahr aus. Wenn bei einer solchen Untersuchung erste Netzhautveränderungen auffallen, wird der Augenarzt individuell mit dem Patienten abstimmen, in welchen Abständen er zu Kontrollen kommen sollte und wann eine Behandlung notwendig ist. Der Behandlungserfolg wiederum wird engmaschig kontrolliert.

Vielfältige Methoden der Diagnose

Augenärzten stehen verschiedene diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung. Dabei muss in jedem Fall zur Untersuchung die Pupille des Patienten mit Augentropfen weitgestellt werden. Deshalb raten Augenärzte Diabetespatienten stets, nicht als Autofahrer zur Untersuchung zu kommen, denn anschließend ist das Sehvermögen für einige Stunden beeinträchtigt.

Die wichtigste Untersuchung geschieht mit dem geschulten Auge des Facharztes. Durch die geweitete Pupille des Patienten kann er an der Spaltlampe den Augenhintergrund stereoskopisch betrachten. In der zentralen Netzhaut achtet er auf Anzeichen für eine Schwellung (Makulaödem), untersucht den Augenhintergrund aber auch bis in die Randbereiche hinein. Eine Fotodokumentation hilft, den Verlauf von einem Befund zum nächsten zu beurteilen.

Mit Hilfe einer Farbstoff-Gefäßdarstellung (Fluoreszenzangiographie) lässt sich feststellen, ob Flüssigkeit aus den Gefäßen austritt. Dazuwird dem Patienten der gut verträgliche Farbstoff Fluoreszein in die Armvene injiziert, danach werden unter spezieller Beleuchtung in definierten Zeitabständen Fotos der Netzhautgefäße gemacht.

Eine zusätzliche Untersuchungsmethode ist die optische Cohärenztomographie (OCT), mit der sich die einzelnen Schichten der Netzhaut detailliert vor allem im Hinblick auf eine Schwellung darstellen lassen. Diese Methode liefert damit wichtige Informationen über den Behandlungserfolg.

Der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands, die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft und die Retinologische Gesellschaft haben diese neuen Erkenntnisse in einer gemeinsamen Stellungnahme zusammengefasst und im Internet veröffentlicht: www.dog.org/wp-content/uploads/2009/08/17_01_2011_diabet_makulopathie.pdf

PD Dr. med. Klaus-Dieter Lemmen
Chefarzt der Augenklinik des St. Martinus-Krankenhauses
Gladbacher Straße 26
D-40219 Düsseldorf
Tel.: (0211) 917 1700
Fax: (0211) 39 58 90
E-Mail: k.lemmen@martinus-duesseldorf.de






Abb. 1:
Foto des zentralen Augenhintergrunds mit Sehnerv (der helle Fleck links) und Makula (der gelbliche Bereich in der Mitte)






Abb. 2:
Foto eines zentralen Augenhintergrunds mit diabetischen Veränderungen: Erkennbar sind Blutungen (dunkle Flecken), eine Schwellung und Einlagerungen von Fettstoffwechselschlacken (helle Flecken).






Abb. 3:
Fluoreszein-Angiographie des zentralen Augenhintergrunds ohne Veränderungen: Der zuvor in eine Armvene injizierte Farbstoff hat sich in den Blutgefäßen verteilt, so dass selbst feinste Verästelungen gut erkennbar sind.






Abb. 4:
Fluoreszein-Angiographie des zentralen Augenhintergrunds eines Patienten mit diabetischem Makulaödem: Die hellen Flecken zeigen Gefäßaussackungen (Mirkoaneurismen) und Stellen, an denen Blut aus den undichten Gefäßen ins umliegende Gewebe sickert. Auch Gefäßverschlüsse sind erkennbar.






Abb. 5:
Die optische Cohärenztomographie (OCT) ermöglicht Querschnittbilder der Netzhaut. Unten ist erkennbar, wie die Netzhaut im Bereich der Makula durch Flüssigkeitseinlagerungen von ihrer Unterlage abgehoben wird. Das Bild oben zeigt den Zustand nach der Gabe von VEGF-hemmenden Medikamenten: Die Flüssigkeitseinlagerungen sind zurückgegangen, die Netzhaut ist abgeschwollen. Bildquelle: Dr. Georg Spital, Münster