Pressekonferenz 2008

Bertram

Mit beiden Augen sieht man besser

Sechs Prozent aller Kinder in Deutschland werden nie ihre volle Sehkraft erlangen, obwohl die Einschränkung vermeidbar wäre. Der Grund sind unbemerkt gebliebene Sehfehler im Kleinkindalter. Ein Zehntel aller Kinder ist von solchen Sehstörungen betroffen, die unbehandelt eine Amblyopie zur Folge haben: Ein Auge bleibt unwiderruflich schwachsichtig.

Sehen will gelernt sein: Das Sehvermögen entwickelt sich vor allem im ersten Lebensjahr im komplexen Zusammenspiel von Augen und Gehirn. Dieser Prozess gerät in Gefahr, wenn es Probleme mit dem „Input“ gibt. Die häufigsten Probleme sind Schielen und Fehlsichtigkeiten der Augen – bei letzteren vor allem große Unterschiede zwischen den beiden Augen. Wenn das Gehirn von den beiden Augen zu unterschiedliche Bilder erhält, dann unterdrückt es den Seheindruck eines Auges. Das Auge wird schwachsichtig (amblyop).

Sehfehler fallen oft nicht auf

Bei kleinen Kindern fällt Fehlsichtigkeit normalerweise nicht auf – nur der Augenarzt kann sie mit Erfahrung und speziellen Untersuchungsmethoden aufspüren. Hält man einem Erwachsenen eine mit ganz kleinen Buchstaben bedruckte Tafel hin, sollte er bei voller Sehkraft die Schrift in einem Abstand von 40 cm zum Auge lesen können. Ein dreijähriges Kind kann noch nicht lesen; das ist das erste Hindernis für die Untersuchung. Noch wichtiger ist ein anderer Umstand: Die Fähigkeit zu akkommodieren – das Auge auf unterschiedlich entfernte Objekte einzustellen – ist bei Kindern besonders stark ausgeprägt. Trotz Fehlsichtigkeit kann das kindliche Auge dank dieser Fähigkeit auch kleinste Objekte erkennen, da es sie sehr nah heranholen kann. Die Kinder sind trotz des Sehfehlers in der Lage, winzige Krümel oder Flusen zu sehen, die Erwachsenen gar nicht auffallen. Die Akkommodation ist ein Grund, weshalb bei herkömmlichen Sehtests Fehlsichtigkeiten in früher Kindheit und im Vorschulalter oft nicht festgestellt werden. Hinzu kommt, dass bei den meisten dieser Kinder nur ein Auge schlecht sieht, das andere Auge aber normal. So kann es passieren, dass der Aufmerksamkeit der Eltern selbst schwere Sehschwächen entgehen. Auch ein geringfügiges Schielen (Mikrostrabismus) fällt in der Regel weder den Eltern noch dem Kinderarzt auf, dennoch kann es eine Amblyopie verursachen.

Augenärzte leisten Detektivarbeit

Der Augenarzt setzt vor allem bei ganz kleinen Kindern das Verfahren der Skiaskopie ein. Dabei schickt er einen Lichtstrahl durch die Pupille, anhand dessen Ablenkung ein möglicher Brechungsfehler objektiv bestimmt werden kann. Zu dieser augenärztlichen Vorsorgeuntersuchung kleiner Kinder gehört auch die Beurteilung des Zusammenspiels beider Augen, um unter anderem auch ein latentes (für Laien oft unsichtbares) Schielen rechtzeitig aufzudecken.

Im Säuglings- und Kleinkindalter ist die Chance am besten, den ins Stocken gekommenen Lernprozess wieder in Gang zu bringen. Dazu wird zunächst die Fehlsichtigkeit mit einer Brille korrigiert. Wenn dann immer noch eine Sehschwäche besteht, wird mit der Okklusionstherapie, bei der das stärkere Auge stundenweise abgedeckt wird, der Entwicklungsrückstand des schwächeren Auges ausgeglichen. Doch eine zu spät erkannte Amblyopie führt zu bleibenden Sehbehinderungen. Und ihr Leben lang sind diese Menschen der Bedrohung ausgesetzt, dass ihrem einzigen funktionstüchtigen Auge etwas zustößt.

Vorsorge mit Konzept

Gemeinsam mit den Kinder- und Jugendärzten haben Augenärzte schon vor Jahren ein Modell entwickelt, das ein solches augenärztliches Screening mit großem Erfolg und ohne großen Aufwand ermöglichen würde. Bisher übernehmen Kinder- und Allgemeinärzte die Augenuntersuchungen im Rahmen der allgemeinen Vorsorgeuntersuchungen U1 bis U9. Doch oft werden Störungen, die eine Amblyopie auslösen können, dabei nicht erkannt. Bei einer Studie der Universität Münster fanden sich bei 30 Prozent der 500 untersuchten Kindergartenkinder im Alter von dreieinhalb bis viereinhalb Jahren Sehstörungen. Doch 70 Prozent dieser Kinder waren bei der Augenuntersuchung während der vorangegangenen U7 dem Kinderarzt nicht aufgefallen.

Augenärzte und Pädiater haben deshalb gemeinsam ein Konzept zur Früherkennung der Amblyopie entwickelt. Dies empfiehlt, dass die Kinderärzte Kinder, in deren Familie Schielen und/oder Fehlsichtigkeiten bekannt sind, bei der U5 im Alter von sechs Monaten an den Augenarzt zu einer Vorsorgeuntersuchung überweisen. Das Gleiche gilt für Frühgeborene. Bei der U7 für Zweijährige werden alle Eltern aufgefordert, das Kind mit zweieinhalb Jahren beim Augenarzt vorzustellen. Wenn bei der mittlerweile häufig stattfindenden kinderärztlichen Untersuchung im Alter von drei Jahren (U7a) die Augenarztuntersuchung noch nicht erfolgt ist, wird das Kind nochmals an den Augenarzt überwiesen. Dieses Konzept hat sich im Alltag in vielen Regionen bewährt und breitet sich immer weiter aus.

Krankenkassen verlangen, dass die Eltern zahlen

Bisher sind die Augenärzte leider noch nicht an den Kindervorsorgeuntersuchungen der gesetzlichen Krankenkassen beteiligt. Im Zuge der Kostendämpfungsmaßnahmen wird den Augenärzten auch für die Kinderuntersuchungen immer häufiger mitgeteilt, dass Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, nicht über die Chipkarte abgerechnet werden dürfen und von den Eltern zu bezahlen seien.

Augenärzte und Kinderärzte fordern Aufnahme in den GKV-Katalog

Seit mehr als zwei Jahrzehnten kämpfen die Augenärzte dafür, die Amblyopievorsorge allen Kindern im Vorschulalter als Kassenleistung zugänglich zu machen. Der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) hat 2003 erneut einen Anlauf gestartet, um augenärztliche Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern endlich in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen einzubringen. Dazu hat der BVA gemeinsam mit dem Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJD) über die Kassenärztliche Bundesvereinigung einen Antrag an den Gemeinsamen Bundesausschuss gestellt, der entscheidet, welche Leistungen die Krankenkassen bezahlen. Alle Kinder im Alter von 31 bis 42 Monaten sollen von einem Augenarzt untersucht werden, wobei eine Kombinationen mehrerer Untersuchungsmethoden die Erkennung der wesentlichen Ursachen für eine Amblyopie garantiert. Zusätzlich ist mindestens eine weitere Untersuchung aller Risikokinder (vor allem mit Schielen, Amblyopie und Fehlsichtigkeiten in der Familie) im Alter von sechs bis zwölf Monaten erforderlich. Auch Gesundheitspolitiker und die Kassenärztliche Bundesvereinigung wollen die Zahl der Vorsorgeuntersuchungen ausbauen, um Kinder besser vor gesundheitlichen Schäden, seelischen Problemen und Vernachlässigung zu schützen. Da ein gutes Sehen von enormer Bedeutung für die Zukunft der Kinder ist, ist der BVA optimistisch, den Gemeinsamen Bundesausschuss von der Notwendigkeit der augenärztlichen Amblyopievorsorge überzeugen zu können.

IQWiG-Vorbericht – wider besseres (Fach)Wissen

Allerdings blickt der BVA mit großer Skepsis der Stellungnahme des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) entgegen, die im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses erstellt wird. Im Vorbericht, der im Oktober 2007 veröffentlich wurde, kam das IQWiG zu dem Schluss, dass die vorliegenden Studien keine belastbaren Aussagen über den Nutzen eines Sehscreenings bei Kindern erlauben. Der Bericht zieht die schon vor Jahrzehnten erforschten Grundlagen der modernen Amblyopietherapie, die weltweit Standard und Grundlage der Kinderophthalmologie sind, in Zweifel, weil diese nicht mit heutigen Studiendesigns nochmals überprüft worden seien. So vertritt das IQWIG unter anderem die Auffassung, es sei nicht nachweisbar, dass eine Amblyopietherapie im Vorschulalter erfolgreicher ist als bei Jugendlichen. Deshalb sei es „zum jetzigen Zeitpunkt nicht gerechtfertigt, hieraus die Begründung für eine Intensivierung der bereits bestehenden Früherkennungsmaßnahmen abzuleiten“. Zu diesem allem Fachwissen und den täglichen Erfahrungen der Augenärzte widersprechenden IQWIG-Vorbericht hat es Stellungnahmen der augenärztlichen Fachgesellschaften, führender Strabologen, des Kinderarztverbandes, der Orthoptistinnenverbandes und des Fachausschusses für die Belange Sehbehinderter gegeben, die das IQWiG-Papier in wesentlichen Punkten kritisieren und sich alle für die Aufnahme eines augenärztlichen Amblyopiescreenings als Kassenleistung aussprechen.

Wir Augenärzte kämpfen mit vollem Einsatz dafür, dass die augenärztliche Amblyopievorsorge möglichst bald Kassenleistung wird, und bitten die Medien um Unterstützung.

Prof. Dr. Bernd Bertram
1. Vorsitzender
Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA)
Tersteegenstraße 12
40474 Düsseldorf
Tel.: (0211) 430 37 00
Fax: (0211) 430 37 20

Der Vorbericht des IQWiG ist im Internet veröffentlicht unter:
www.iqwig.de/download/S05-02_Vorbericht_Sehscreening_bei_Kindern.pdf
Stellungnahmen zu dem Vorbericht finden Sie unter:
www.augeninfo.de/presse/iqwig.php