Pressekonferenz 2000

R. Sundmacher

Hornhautverpflanzung in Deutschland

Was ist möglich, wo herrscht noch Mangel?

Neue Transplantationstechnik verhindert Eintrüben der Spenderhornhaut - auch die Stammzellen werden übertragen

Vielen Patienten mit oberflächlich vernarbten Hornhäuten konnte man bislang mit einer Spenderhornhaut allein nicht dauerhaft helfen, da die zunächst klaren Transplantate immer wieder schnell eintrübten. Diese schlechten Voraussetzungen bestanden nach Hornhautverätzungen mit Kalk, Laugen oder Säure, nach Verbrennungen, aber auch nach jahrelangen massiven Entzündungen, z.B. bei Patienten mit schwerem endogenen Ekzem. Gleichermaßen problematisch waren Transplantationen bei chronisch "idiopathisch" fortschreitender Bindehautüberwachsung der Hornhaut und viele andere Krankheiten. Seit kurzem weiß man, dass sie alle eine gemeinsame Ursache haben: Die Limbusstammzellen an der Grenze zwischen klarer Hornhaut und weißer Lederhaut fehlen - sei es, dass sie aufgrund eines genetischen Defekts nicht gebildet wurden, oder dass sie infolge einer inneren oder äußeren Schädigung zu Grunde gegangen sind oder weitgehend funktionslos wurden. Die Limbusstammzellen sind für den Erhalt einer durchsichtigen Hornhaut unerlässlich, weil nur sie die klare, gefäßlose Oberflächenschicht, das Hornhautepithel, bilden können. Fehlen sie, so wachsen alternativ Bindehautzellen mit ihren Gefäßen auf das Transplantat. Das führt immer zur Vernarbung. Nach diesen neuen Erkenntnissen kann nun der Augenarzt vor jeder Transplantation nach seiner Diagnose die Krankheiten identifizieren, die zusätzlich zur klaren Hornhaut auch ein Limbustransplantat benötigen. Auch die erforderlichen Operationstechniken wurden bereits entwickelt; so kann man beide Gewebe zeitlich getrennt oder auch gleichzeitig transplantieren. Da das Limbusgewebe stärkere Immunreaktionen auf fremdes Gewebe auslöst als das gefäßlose Hornhauttransplantat allein, droht bei jeder Limbus-Hornhaut-Transplantation eine ähnlich hohe Abstoßungsrate wie z.B. nach einer Nierentransplantation. Die das Immunsystem unterdrückenden Medikamente, die in diesem Bereich angewendet werden, muss auch der Augenarzt in ähnlicher Form einsetzen, um der Gefahr der Abstoßung zu begegnen. Eine weitere äußerst wichtige Maßnahme ist die Wahl der Transplantate. Das bedeutet, dass der Patient nicht irgendeine Spenderhornhaut sondern die für ihn am besten passende erhält. Das erfordert die Bestimmung aller wichtigen Gewebemerkmale (Typisierung) und das optimale Zusammenführen von Spendergewebe und Empfänger (Matching) auf der Grundlage dieser Typisierung.

In der Entwicklung: Immuntherapeutika mit höherer Langzeitverträglichkeit

Wieder sehen können oder blind bleiben, hängt für viele Patienten vom Erfolg der Limbusstammzellen-Transplantation ab. Bisher ließ er sich fast ausschließlich durch die begleitende Immuntherapie mit dem Medikament Cyclosporin A (CSA) erreichen. Ein zweites vielversprechendes Immunsuppresivum (Mycophenolatmofetil, MMF) ist zur Zeit in der Erprobung. Die Nebenwirkungen beider Präparate sind aus der allgemeinen Transplantationschirurgie bekannt. Ihr Nutzen/Risiko-Profil ermutigt nicht dazu, diese Medikamente Augenpatienten über viele Jahre oder gar Jahrzehnte ohne Bedenken zu verordnen. Eine Langzeitbehandlung ist aber bei Limbusstammzell-Erkrankungen oftmals erforderlich. Deshalb werden speziell für die Hornhauttransplantation Alternativ-Medikamente getestet - unter anderem an der Universitätsaugenklinik Düsseldorf. Die Ergebnisse der Experimente lassen darauf hoffen, dass die Augenheilkunde in absehbarer Zeit durch die Kombination neuer Wirkstoffe über Medikamente mit potenzierter Wirkung bei insgesamt verringerten Nebenwirkungen verfügt.

Hornhautbanken in Deutschland

Neue Transplantationstechniken und die Entwicklung besserer Medikamente helfen keinem Patienten, wenn die Spenderhornhaut fehlt. Es stehen rein quantitativ nicht genügend Spenderhornhäute zur Verfügung, und natürlich herrscht auch großer Mangel an für die Empfänger jeweils "passendem" Spendergewebe. Unverzichtbare Grundlage aller Fortschritte auf dem Gebiet der Hornhauttransplantation ist deshalb der Ausbau des Hornhautbanken-Systems in Deutschland bis zu einem Grad, der die volle Bedarfsdeckung sichert. In den letzten Monaten wurden Richtlinien erlassen (Entwurf der Bundesärztekammer für den Betrieb von Hornhautbanken) und organisatorische Weichen gestellt (Workshop der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Hornhautbanken zur Personal-Schulung). Wesentliches Hindernis für den weiteren Aufbau und die zügige Versorgung der Patienten bleibt nach wie vor, dass für die Hornhaut- und Hornhaut-Limbustransplantation keinerlei gesicherte Finanzierung besteht. Es ist auch nicht abzusehen, wann die Spitzenverbände der Kassen die Hornhauttransplantation den übrigen Organtransplantationen gleichstellen, bei denen die Finanzierung seit langem etabliert ist. Bisher sind die Hornhautbanken fast ausschließlich rudimentär drittmittelfinanziert. Es gibt letztlich nur noch finanzierungstechnische Gründe, die dazu führen, dass Patienten, die auf eine Transplantation angewiesen sind, auf langen Wartelisten stehen und dass nicht jeder von ihnen das für ihn optimale Transplantat bekommen kann. Da die Hornhauttransplantation im Vergleich zu den anderen Organtransplantationen sehr wenig kostet, dürfte es schwer fallen, der Bevölkerung mit einleuchtenden Argumenten darzulegen, warum ein tragfähiges Finanzierungskonzept weiterhin abgelehnt wird, zumal eine Hornhauttransplantation Blinde sehend macht.

Prof.Dr.med. Rainer Sundmacher

Direktor der Augenklinik der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

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40225 Düsseldorf

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